Vảy nến còn được gọi là Psoriasis, là một trong những bệnh thuộc nhóm bệnh đỏ da bong vảy. Đây là tình trạng bệnh lý da mạn tính, tiến triển thành từng đợt, những đợt bệnh ổn định xen kẽ những đợt bùng phát, tái diễn dai dẳng suốt đời.

Hình ảnh bệnh vảy nến

Bệnh được đặc trưng bởi các mảng thương tổn màu đỏ trên da, có vảy, ranh giới rõ. Ngoài ra, Vảy nến còn có thể gây tổn thương ở niêm mạc, móng và khớp.

Bệnh có thể gặp ở hầu hết nước trên thế giới. Tỷ lệ bệnh Vảy nến chiếm khoảng 2-3% dân số tùy theo từng quốc gia. Theo thống kê, có khoảng 7,4 triệu người ở Hoa Kỳ mắc bệnh Vảy nến.

Bệnh không nguy hiểm đến tính mạng người bệnh tuy nhiên lại ảnh hưởng đến chất lượng cuộc sống của họ: ảnh hưởng thẩm mỹ, đời sống tinh thần cũng như kinh tế, vật chất…

Nguyên nhân gây bệnh Vảy nến chưa được làm rõ. Nhiều quan điểm cho rằng Vảy nến là bệnh do rối loạn miễn dịch và có yếu tố di truyền.

Yếu tố di truyền

Bệnh Vảy nến thường gặp ở những người có HLA-B13, B17, BW57 và CW6, đặc biệt là HLA-CW6 chiếm 87% bệnh nhân. Người thừa hưởng một trong số các gen này làm cho họ có nhiều khả năng phát triển bệnh Vảy nến.

• HLA-B17 hay gặp ở Vảy nến thể giọt, đỏ da toàn thân.
• HLA-B13 hay gặp ở bệnh nhân Vảy nến có tiền sử nhiễm liên cầu.
• HLA-B27 hay gặp ở Vảy nến thể khớp hơn là  Vảy nến da.
• Vảy nến mụn mủ có HLA-B8, BW35, CW7 và DR3, không có HLA-B13, B17

Theo Tổ chức Bệnh Vảy nến Quốc gia (NPF), chỉ khoảng 2-3% những người có gen này phát triển thành bệnh Vảy nến.

Tuy nhiên, người ta thấy rằng có nhiều yếu tố quyết định tính di truyền trong bệnh Vảy nến, bởi vậy, không một yếu tố riêng nào có thể gây được bệnh.

 Cơ chế miễn dịch

Bệnh Vảy nến là kết quả của một quá trình sản xuất da quá mức. Bệnh xảy ra do hệ thống miễn dịch hoạt động quá mức làm tăng tốc độ phát triển của tế bào da. Các tế bào da bình thường sẽ sản sinh, tái tạo trong thời gian khoảng một tháng, hay nói cách khác, chu kì làm việc của da sẽ kéo dài trong khoảng 4 tuần. Còn với bệnh Vảy nến, các tế bào da lại làm điều này chỉ trong vài ngày. Thay vì các tế bào da được sản sinh đúng tiến độ, da chết sẽ được bong ra, mất đi qua việc chúng ta tắm rửa, kì cọ hàng ngày thì các tế bào da ở bệnh nhân Vảy nến lại liên tục được sản sinh, đốt cháy giai đoạn, ảnh hưởng đến sự tăng sinh và biệt hóa các tế bào ở lớp thượng bì nên tạo ra những lớp tế bào không hoàn chỉnh, chồng chất lên nhau và tạo nên các thương tổn Vảy nến.

Triệu chứng của bệnh Vảy nến rất đa dạng, ngoài biểu hiện ở da, còn có thể có thương tổn ở niêm mạc, móng, khớp. Những triệu chứng khác nhau ở mỗi người và phụ thuộc vào từng thể bệnh.

Thương tổn da

  Dát đỏ

• Hình tròn, bầu dục, hoặc hình đa cung với kích thước khác nhau tạo thành những thể lâm sàng khác nhau (thể giọt, thể đồng tiền, thể mảng…)
• Trên phủ vảy da khô, gồm nhiều lớp xếp chồng lên nhau, độ dày không đều, dễ bong, vảy màu trắng đục như xà cừ, phủ kín toàn bộ dát đỏ, có khi chỉ phủ một phần và để lại vùng rìa thương tổn
• Sờ mềm, không thâm nhiễm, ấn kính mất màu
• Ranh giới rõ với da lành

 Ngứa nhiều hay ít phụ thuộc từng bệnh nhân

 Vị trí: thương tổn dát đỏ thường xuất hiện ở

• vùng tỳ đè, dễ bị cọ sát như: mặt duỗi các chi, khuỷu tay, đầu gối, mấu chuyển,...
• vùng bị sang chấn, vết bỏng, sẹo, vết cào gãi gọi là dấu hiệu Koebner (chấn thương gọi tổn thương).

Thương tổn thường có tính chất đối xứng 2 bên.

Nghiệm pháp Brocq (+)

• Dùng thìa Curette cạo trên thương tổn vảy nến theo phương pháp Brocq
• Cạo từ vài chục đến hàng trăm lần ta thấy: vảy da bong thành lát mỏng màu trắng đục như xà cừ
• Tiếp tục cạo ta lại thấy: một màng mỏng bong ra (gọi là màng bong)
• Dưới lớp màng bong quan sát thấy: bề mặt đỏ, nhẵn, bóng, có những điểm rớm máu gọi là hạt sương máu.

Ở bệnh nhân Vảy nến đã điều trị hoặc trường hợp Vảy nến có biến chứng thì dấu hiệu này không rõ.

 Vảy nến ở khuỷu tay

Thương tổn móng

Chiếm khoảng 30-50% số trường hợp bệnh nhân Vảy nến

Đa phần có kèm theo thương tổn da ở đầu ngón hoặc thân mình, đầu, mặt, cổ.

Nếu chỉ có thương tổn móng đơn thuần thì rất khó chẩn đoán, dễ nhầm lẫn với các bệnh lý tại móng, phải sinh thiết móng để khẳng định chẩn đoán.

Thương tổn móng thường gặp :

• Rỗ móng: có những chấm lõm trên bề mặt các móng (dạng cái đê khâu) hoặc những vân ngang, đốm trắng, viền màu vàng đồng trên bề mặt móng.
• Hiện tượng bong móng ở bờ tự do, móng dầy và mủn.
• Có thể biến mất toàn bộ phần móng để lộ giường móng, đỏ da, bong vảy sừng.
• Xuất hiện các mụn dưới móng hoặc xung quanh móng ở Vảy nến thể mủ .

Hình 2. Thương tổn móng ở bệnh nhân vảy nến

*Thương tổn khớp

Chiếm khoảng 10-20% số trường hợp bệnh nhân vảy nến.

• đau các khớp
• hạn chế và viêm một khớp
• viêm đa khớp trong bệnh vảy nến hình ảnh lâm sàng giống viêm đa khớp dạng thấp
• viêm khớp cột sống ở bệnh nhân vảy nến hiếm gặp hơn so với viêm đa khớp, khó phân biệt với Viêm cột sống dính khớp.

Trên phim XQuang thể hiện tình trạng: mất vôi ở đầu xương, hủy hoại sụn, xương, dính khớp.

*Thương tổn niêm mac

Ở quy đầu: những dát màu hồng, không thâm nhiễm, ranh giới rõ với vùng da lành, trên bề mặt dát không có hoặc rất ít vảy trắng, thương tổn có xu hướng tái diễn ở mỗi đợt bùng phát của bệnh.

Ở lưỡi: thương tổn viêm đỏ giống Viêm lưỡi hình bản đồ hoặc Viêm lưỡi phì đại tróc vảy.

Ở mắt: hình ảnh viêm kết mạc, viêm giác mạc, viêm mí mắt

Ngoài ra, tùy theo biểu hiện khác nhau của Vảy nến mà có các thể lâm sàng khác nhau:

• Thể thông thường

Dựa theo kích thước và số lượng thương tổn

• Vảy nến thể chấm hay thể giọt: thương tổn có kích thước dưới 1cm
• Vảy nến thể đồng tiền: thương tổn kích thước từ 1-3 cm
• Vảy nến thể mảng hoặc thành đám: thương tổn kích thước từ 5-10cm.

Dựa theo vị trí thương tổn

• Vảy nến ở các nếp gấp hay gọi là Vảy nến đảo ngược.
• Vảy nến ở da đầu và ở mặt.
• Vảy nến lòng bàn tay, bàn chân.
• Vảy nến của các móng
• Thể đặc biệt
• Vảy nến thể mủ
• Thể của Barber: thương tổn khu trú ở lòng bàn tay, bàn chân
• Viêm da đầu chi liên tục của Hallopeau: thương tổn khu trú ở các đầu ngón tay, ngón chân
• Thể lan tỏa: thể lan tỏa nặng của Zumbusch.
• Bệnh biểu hiện đột ngột sốt 40°C
• Những mảng dát đỏ kích thước lớn, lan tỏa, màu đỏ tươi, căng phù nhẹ, không có hoặc rất ít vảy gây nên tình trạng đỏ da toàn thân.
• Trên bề mặt mảng dát đỏ xuất hiện những mụn mủ nhỏ li ti, kích thước bằng đầu đinh ghim, màu trắng đục tập trung thành đám. Những mụn mủ này vô khuẩn. Xét nghiệm mủ không tìm thấy vi khuẩn.

Ở bệnh nhân vảy nến thể mủ, các giai đoạn: dát đỏ, mụn mủ và bong vảy da xuất hiện xen kẽ do các đợt phát bệnh xảy ra liên tiếp.

• Vảy nến đỏ da toàn thân

Thường là biến chứng của Vảy nến thể thông thường, đặc biệt là do dùng corticoid toàn thân, có khi lại là biểu hiện đầu tiên của bệnh vảy nến.

Có hai hình thái:

• dạng khô, không thâm nhiễm tương ứng với thể vảy nến toàn thân hoặc vảy nến lan tỏa
• dạng ướt và phù nề gọi là đỏ da toàn thân vảy nến.

Hình thái khô và ướt đôi khi lại là 2 giai đoạn tiến triển của bệnh, ban đầu thương tổn khô sau đó xuất hiện phù nề, nứt nẻ, tiết dịch, bội nhiễm.

  Hình 3. Đỏ da toàn thân vảy nến

• Vảy nến trẻ em

Tất cả vảy nến thông thường ở người lớn có thể được thấy ở trẻ em. Tuy nhiên, vảy nến ở trẻ em có thể gặp một số hình thái đặc biệt.

• Vảy nến cấp thể giọt. Thể này rất thường gặp, nó thường kế tiếp sau một bệnh nhiễm trùng mũi họng, đôi khi sau khi tiêm vacxin.
• Vảy nến ở trẻ sơ sinh (psoriasis du nourrisson).

Vảy nến ảnh hưởng như thế nào đến cuộc sống người bệnh

Bệnh nhân bị Vảy nến khi không được điều trị bài bản, theo dõi định kỳ hoặc bệnh nhân không điều trị thì có thể dẫn đến các biến chứng như:

• Tình trạng da vảy nến sẽ diễn biến thành những thương tổn chàm hóa, lichen hóa, bội nhiễm, thậm chí là ung thư da.
• Đỏ da toàn thân.
• Ở bệnh nhân Vảy nến thể khớp có thể làm biến dạng khớp, cứng khớp, đặc biệt là biến dạng cột sống gây ảnh hưởng nghiêm trọng đến các hoạt động trong cuộc sống cũng như chất lượng cuộc sống của người bệnh.

Bệnh Vảy nến có thể gặp ở mọi lứa tuổi, mọi chủng tộc, với tỷ lệ nam nữ ngang nhau. Tuy nhiên:

• Bệnh thường khởi phát ở độ tuổi: 15–25 tuổi và 50–60 tuổi
• Ở trẻ em thường khởi phát ở độ tuổi: 7-10 tuổi.
• Bệnh phổ biến ở người da trắng hơn.

Các yếu tố thuận lợi làm khởi phát hoặc bùng phát bệnh Vảy nến

• Người có tiền sử mắc các bệnh mạn tính, chấn thương, nhiễm khuẩn.
• Những stress, căng thẳng quá mức gây suy sụp về thể chất và tinh thần.
• Sử dụng 1 số thuốc: điều trị rối loạn tâm thần( lithium), tăng huyết áp, thuốc điều trị sốt rét; đặc biệt là corticoid, các đông, nam dược không rõ nguồn gốc, không rõ thành phần và chưa được đánh giá hiệu quả trong điều trị bệnh Vảy nến thường làm bùng phát 1 đợt bệnh Vảy nến mới.
• Rối loạn nội tiết, rối loạn chuyển hóa
• Nghiện rượu, thuốc lá, thuốc lào

Có người thân trong gia đình mắc bệnh Vảy nến, nguy cơ phát triển bệnh Vảy nến cao hơn . Tuy nhiên, trên thực tế, nhiều người bị Vảy nến nhưng gia đình lại không có ai có tiền sử bị bệnh; trong khi đó, một số người có tiền sử gia đình bị Vảy nến thì bản thân họ lại không mắc bệnh.

Vậy Vảy nến có lây?

Bệnh Vảy nến không lây. Bạn không thể truyền tình trạng da bị vảy nến sang người khác. Chạm vào tổn thương vảy nến trên da người khác sẽ không khiến bạn bị vảy nến.

Mọi người cần biết rõ điều này, bởi nếu không biết, mọi người sẽ có cử chỉ xa lánh, kì thị người bị Vảy nến và điều đó ảnh hưởng tai hại đến những người bệnh, khiến họ mặc cảm tự ti, sống khép kín với cộng đồng, đây cũng là 1 trong số những yếu tố làm nặng tình trạng Vảy nến

Người bị bệnh Vảy nến thì nên ăn gì ?

Thực phẩm hay chế độ sinh hoạt, lối sống nói chung không thể chữa khỏi bệnh Vảy nến, nhưng chúng có thể làm thuyên giảm các triệu chứng của bệnh. Một lối sống lành mạnh có thể giúp giảm bớt các triệu chứng của bệnh Vảy nến cũng như làm giảm các đợt bùng phát bệnh

Một chế độ ăn uống lành mạnh:

•  Tăng cường thực phẩm giàu omega-3: cá hồi, cá mòi và tôm, quả óc chó, hạt lanh và đậu nành.
• tăng cường rau xanh, hoa quả giàu vitamin C: Cam, bưởi, ổi...
• Tránh thức ăn gây kích thích quá trình viêm: thịt đỏ, đường, sản phẩm từ sữa, thực phẩm chế biến sẵn
• Tránh sử dụng các chất kích thích: rượu, bia, thuốc lá, cà phê

Tạo lối sống lành mạnh:

• Ngủ đủ giấc, hạn chế thức khuya
• Thường xuyên tập luyện thể dục thể thao đều đặn mỗi ngày để có 1 tình thần thoải mái, 1 vóc dáng vừa vặn không thừa cân, nâng cao sức đề kháng, hệ miễn dịch
• Những căng thẳng, lo âu kéo dài có thể khởi phát hoặc gây nên đợt bùng phát mới của bệnh. Bởi vậy, bạn nên kiểm soát tốt tâm lý của mình, có thể ngăn chặn sự khởi đầu cũng như bùng phát bệnh.

Tạo lối sống lành mạnh

Bệnh Vảy nến đôi khi khó chẩn đoán do người bệnh đã dùng thuốc điều trị làm thay đổi hình ảnh lâm sàng của bệnh.

Chẩn đoán xác định dựa vào:

• Thương tổn: dát đỏ, trên có phủ vảy trắng xếp chồng lên nhau thành nhiều lớp dễ bong, ranh giới rõ.
• Nghiệm pháp Brocq dương tính.
• Hình ảnh mô bệnh học (cần làm khi thương tổn trên da không rõ ràng)

          Đặc trưng là hình ảnh tế bào sừng vẫn còn nhân, mất lớp hạt, lớp gai

          quá  sản, thâm nhiễm viêm.

Chẩn đoán phân biệt

• Giang mai thời kỳ thứ II

Thương tổn: các sẩn màu hồng, xung quanh có vảy trắng( dễ gây nhầm lẫn)

Khác nhau:

• Cạo vảy theo phương pháp Brocq âm tính
• Xét nghiệm Giang mai dương tính
• Lupus đỏ kinh:

Thương tổn: dát đỏ( dễ gây nhầm lẫn với Vảy nến đã điều trị)

Khác: ở Lupus đỏ kinh

• có teo da
• vảy da dính, khó bong.
• Á vảy nến:

Thương tổn: các sẩn, mảng màu hồng có váy trắng

Khác nhau:

Cạo vảy ở bệnh Á vảy nến có dấu hiệu “gắn xi".

• Vảy phấn hồng Gibert:

Thương tổn: mảng da đỏ hình tròn hoặc hình bầu dục, có vảy phấn nổi cao so với trung tâm.

Khác nhau:

• Thương tổn ở Vảy phấn hồng Gibert rải rác toàn thân, các vị trí vùng đầu, mặt và bàn tay bàn chân thường không có thương tổn. Còn ở Vảy nến, thương tổn có thể xuất hiện ở tất cả các vị trí này
• Vảy phấn hồng Gibert sẽ khỏi trong vòng 4-8 tuần( thậm chí có trường hợp không cần điều trị).

• Vảy phấn đỏ chân lông:

Thương tổn:

• các sẩn màu hồng, có vảy phấn, vị trí hay gặp nhất là ở mặt duỗi đốt 2, đốt 3 ngón tay( dễ nhầm lẫn với vị trí của thương tổn Vảy nến

Khác nhau:

• Thương tổn Vảy phấn đỏ chân lông có hình chóp khu trú ở nang lông

Vảy nến là một bệnh mạn tính, tuy không nguy hiểm đến tính mạng người bệnh nhưng lại ảnh hưởng đến chất lượng cuộc sống của họ. Vậy nên, cần có liệu trình điều trị thích hợp và duy trì lâu dài. Điều trị bệnh Vảy nến chia thành 2 giai đoạn:

• Giai đoạn tấn công: điều trị tại chỗ, toàn thân hoặc kết hợp cả hai nhằm làm sạch thương tổn.
• Giai đoạn duy trì: để đảm bảo bệnh không bùng phát trở lại. Cần tư vấn cho người bệnh nắm rõ về tính chất mạn tính, tiến triển và ổn định từng đợt của bệnh Vảy nến để họ phối hợp tốt với thầy thuốc, tuân thủ điều trị cũng như đảm bảo có một lối sống, sinh hoạt điều độ phù hợp.

Cho đến nay, y học vẫn chưa có phương pháp điều trị khỏi hoàn toàn bệnh Vảy nến. Tuy nhiên, nếu vận dụng và phối hợp các phương pháp một cách hợp lý cùng với sự hợp tác tốt của người bệnh thì chúng ta hoàn toàn có thể kiểm soát tốt bệnh Vảy nến, hạn chế được các đợt bùng phát, cải thiện chất lượng cuộc sống cho người bệnh Vảy nến.

Tại chỗ

Có thể dùng các thuốc bôi nhằm làm sạch thương tổn:

• Mỡ Goudron
• Dithranol, anthralin: Anaxeryl
• Mỡ salicylic 3-5%.
• Calcipotriol : Daivonex, Dovonex.
• Calcipotriol kết hợp với corticoid: Daivobet, Xamiol.
• Kem, mỡ hoặc gel vitamin A acid.
• Kem kẽm oxyd
• Mỡ, kem corticoid

  Quang trị liệu

• UVB, UVA chiếu tuần 3 lần hoặc cách ngày.

• UVB-NB: UVB dải hẹp rất có hiệu quả.
• PUVA: Meladinine 0,75mg/kg uống trước 3 giờ khi chiếu UVA.

Toàn thân

• Vitamin A acid (Soriatane]: liều từ 25-30 mg/ngày.

Liều thay đổi theo từng bệnh nhân và từng giai đoạn bệnh.

• Methotrexat: liều mỗi tuần 7,5 – 10mg, uống hoặc tiêm bắp.
• Cyclosporin A: liều khởi đầu 1,5-2,5 mg/kg/ngày.

Tác dụng phụ:

• Gây quái thai.
• Rối loạn chức năng gan, thận.
• Giảm bạch cầu.

Vì vậy, thầy thuốc phải thận trọng khi chỉ định và cần theo dõi nghiêm ngặt tình trạng người bệnh trong quá trình điều trị.

• Corticoid: không nên sử dụng.

Tuy nhiên, trường hợp Vảy nến thể mủ trên phụ nữ có thai, cân nhắc sử dụng corticoid đường toàn thân.

• Một số chất sinh học được nghiên cứu điều trị bệnh vảy nến hiệu quả như: Etanercept, Alefacept, Infliximab...
• Nâng cao thể trạng các vitamin B12, C...

Các thuốc sinh học

Chỉ định trong các trường hợp:

• Vảy nến thể mảng (mức độ trung bình, nặng)
• Đỏ da toàn thân vảy nến
• Vảy nến thể mủ
• Viêm khớp vảy nến.

Chống chỉ định tuyệt đối với:

• Bệnh nhân ung thư, nhiễm trùng do bệnh lao, người có hệ miễn dịch suy yếu( BN HIV).
• Phụ nữ mang thai và cho con bú.

Với trẻ em, thận trọng khi chỉ định.

Thuốc chia thành 3 nhóm:

• Các thuốc tác động trên tế bào lympho

Alefacept

- Liều dùng: 15mg tiêm bắp hàng tuần x 12 tuần.

- Tác dụng phụ: giảm số lượng tế bào lympho, bệnh ác tính, nhiễm khuẩn nặng, Tác dụng của các vaccin sống chưa được nghiên cứu.

- Theo dõi: số lượng CD4 mỗi 2 tuần trong quá trình điều trị.

• Các thuốc ức chế interleukin (IL)

Ustekinumab (Stelara)

- Liều dùng: tiêm dưới da, tại tuần thứ 0, thứ 4 và sau đó cứ mỗi 12 tuần.

• 45 mg nếu trọng lượng dưới 100kg
• 90mg nếu trọng lượng trên 100 kg.

- Tác dụng phụ: nhiễm khuẩn nặng, tăng nguy cơ bệnh ác tính.

-  Lưu ý: Không khuyến cáo dùng Vaccin sống

• Các kháng thể đơn dòng kháng interleukin-17 đang trong giai đoạn thử nghiệm

Secukinumab (Novartis)

- Liều dùng: tiêm dưới da, 150mg hàng tháng hoặc ở các tuần 1,2,4.

- Tác dụng phụ: viêm mũi họng, đau đầu, làm bệnh vảy nến nặng thêm, nhiễm khuẩn, hạ bạch cầu, dị ứng.

Brodalumab (Amgen)

- Liều dùng: thử nghiệm lâm sàng pha II sử dụng các liều 70, 140, 210, 280 tiêm hàng tháng, trong thời gian 3 tháng.

- Tác dụng phụ: nhiễm khuẩn đường hô hấp trên, đau khớp, phản ứng tại chỗ tiêm, giảm bạch cầu, mày đay.

Ixekizumab (Eli Lilly)

- đã hoàn thành thử nghiệm lâm sàng

- Tác dụng phụ: giống với brodalumab, bao gồm nhiễm khuẩn đường hô hấp trên, đau khớp, phản ứng tại chỗ tiêm, giảm bạch cầu, mày đay.

• Các thuốc kháng TNF-α

Etanercept (Enbrel)

- Liều dùng: tiêm dưới da, 25-50 mg x 2 lần/tuần

Thường cho 50 mg x 2 lần/tuần x 12 tuần, sau đó cho 50 mg hằng tuần.

- Tác dụng phụ: nhiễm khuẩn nặng, xơ cứng tủy rải rác, bệnh ác tính, làm nặng suy tim sung huyết, hội chứng giống lupus (kháng thể kháng ds-DNA dương tính).

- Lưu ý: Không nên dùng vaccin sống.

Infliximab(Remicade)

- Liều dùng: truyền tĩnh mạch trên 2 giờ

 5-10 mg/kg tại các tuần 0, 2 và 6, sau đó cứ 08 tuần một lần.

- Tác dụng phụ: nhiễm khuẩn nặng, xơ cứng tủy rải rác, bệnh ác tính, làm nặng suy tim sung huyết, hội chứng giống lupus (kháng thể kháng ds-DNA dương tính).

- Lưu ý: Không nên dùng vaccin sống.

Adalimumab (Humira)

- Liều dùng: Chế phẩm của thuốc dưới dạng tiêm

• 80 mg trong tuần đầu, nghỉ 1 tuần
• sau đó 40mg hàng tuần..

- Tác dụng phụ: phản ứng tại chỗ tiêm, nhiễm khuẩn, hội chứng giống lupus, làm nặng tình trạng suy tim, các biểu hiện thần kinh.

- Chống chỉ định: Bệnh nhân lao, Viêm gan B

- Lưu ý: Không sử dụng vac-xin sống khi dùng thuốc.