Mổ lấy thai nghĩa là gì?

 Mổ lấy thai là một phẫu thuật cơ bản trong sản khoa nhằm mục đích đưa thai và phần phụ của thai ra khỏi buồng tử cung qua đường rạch ở tử cung và thành bụng. Mổ lấy thai được chỉ định trong các trường hợp không thể sinh thường (đẻ đường âm đạo) hoặc sinh thường gặp khó khăn, nguy cơ gây nguy hiểm cho mẹ và trẻ sơ sinh.

Tỷ lệ mổ lấy thai

Ở nước ta hiện nay tỷ lệ mổ lấy thai ngày càng tăng lên nhanh. Có một số lý do được đưa ra để giải thích cho việc này, cụ thể như:

- Do chính sách dân số, quan điểm cá nhân và các yếu tố xã hội khác nên mỗi phụ nữ thường chọn sinh 1-2 con. Tỷ lệ con so tăng lên, một số chỉ định mổ lấy thai ở người con so như thai to, đa thai, rau tiền đạo, tiền sản giật và sản giật…sẽ gặp nhiều hơn.

- Một bộ phận phụ nữ kết hôn muộn, tỷ lệ hỗ trợ sinh sản ngày càng tăng, do đó tuổi mang thai và sinh đẻ của phụ nữ tăng lên.

- Theo dõi sát chuyển dạ làm tăng khả năng phát hiện những yếu tố nguy cơ cho mẹ và thai nhi nên tăng các chỉ định phải mổ lấy thai.

Theo dõi sát chuyển dạ làm tăng khả năng phát hiện những yếu tố nguy cơ cho mẹ và thai nhi

- Tỷ lệ ngôi thai bất thường tăng, các thủ thuật đỡ đẻ trong ngôi bất thường như ngôi ngược, ngôi mông ít được thực hành, chủ yếu chỉ định mổ lấy thai để an toàn cho mẹ và con.

- Tỷ lệ áp dụng thủ thuật forceps, giác hút sản khoa hiện nay ít được các bác sĩ thực hành trong đỡ đẻ khó.

- Tỷ lệ mổ lấy thai ở sản phụ có sẹo mổ đẻ cũ ngày càng tăng đáng kể.

- Khoa học kỹ thuật về nhi khoa, sơ sinh ngày càng phát triển, ứng dụng trong việc nâng cao chất lượng chăm sóc, nuôi dưỡng trẻ sơ sinh non tháng, nhẹ cân. Điều này hỗ trợ rất nhiều cho lĩnh vực sản khoa phát triển, đặc biệt là trong các trường hợp điều trị đa thai, thai hỗ trợ sinh sản, chuyển dạ sinh non.

- Do yếu tố tâm lý, xã hội, nhu cầu của các sản phụ xin được sinh mổ nhiều hơn.

Phẫu thuật lấy thai không phải là không có biến chứng. Biến chứng xảy ra bao gồm ảnh hưởng đến cả mẹ và con.

Một loạt biến chứng liên quan đến phẫu thuật lấy thai gây ra như thương tổn một số tạng khác trong ổ bụng (bàng quang, niệu quản, ruột…), sót lại dị vật ngoài ý muốn của thầy thuốc. Mọi hình thức của nhiễm khuẩn hậu sản đều có thể gặp sau mổ lây thai: viêm niêm mạc tử cung, viêm phúc mạc… Biến chứng chảy máu có thể xảy ra bất cứ lúc nào. Trong mổ chảy máu nhiều do các vết rách thêm từ vết cắt, đờ tử cung, rối loạn đông máu. Những ngày sau mổ từ ngày thứ ba trở đi dễ có biến chứng nhiễm khuẩn, đặc biệt tại vết mổ hoặc vết khâu tầng sinh môn. Tai biến tắc mạch cũng có thể xảy ra, tắc mạch ở chi, tiểu khung, não và phổi. Yếu tố thuận lợi là nhiễm khuẩn và ít vận động sớm sau mổ.

Những ngày sau mổ từ ngày thứ ba trở đi dễ có biến chứng nhiễm khuẩn

Theo một số nghiên cứu cho thấy tỷ lệ mắc bệnh ở trẻ mổ lấy thai cao hơn so với những đứa trẻ sinh đường âm đạo.

Ngày nay phẫu thuật mổ lấy thai đã trở thành rất phổ biến. Kỹ thuật mổ lấy thai gần như tới mức hoàn hảo. Tuy nhiên, chỉ định mổ lấy thai vẫn luôn là đề tài khó, gây tranh luận sôi nổi. Chúng ta không nên lạm dụng quá mức chỉ định mổ lấy thai.

Đứng trước một ca sinh, việc quyết định theo dõi chuyển dạ sinh thường hay sinh mổ luôn là vấn đề làm đau đầu các bác sĩ sản khoa. Bởi vì mỗi thai phụ có những yếu tố nguy cơ, những thuận lợi khác nhau, trong chuyển dạ có thể xuất hiện nhiều biến cố đột ngột dẫn đến phải mổ lấy thai. Vì thế, nghiên cứu các chỉ định mổ lấy thai là chủ đề được nhiều bác sĩ, nhà khoa học quan tâm. Trong một số trường hợp thai phụ trước khi chuyển dạ đã được xếp vào nhóm có chỉ định mổ lấy thai gần như tuyệt đối như rau tiền đạo trung tâm, tiền sản giật nặng, thai to…. Mặt khác, có những thai phụ có chỉ định mổ lấy thai chỉ mang tính chất tương đối như con so cao tuổi, con quý hiếm…. Trong thực tế thực hành lâm sàng sản khoa cho thấy, hiện nay nhiều thai phụ được chỉ định mổ lấy thai vì các lý do tương đối, ở một thai phụ có ít nhất hai lý do tương đối có nguy cơ ảnh hưởng không tốt đến cuộc chuyển dạ. Hơn nữa, việc áp dụng các thủ thuật hỗ trợ sinh đường âm đạo như focxep, giác hút hiện nay ít được thực hành do nhiều nguy cơ sang chấn cho mẹ và con nên các bác sĩ sản khoa chọn mổ lấy thai cho an toàn hơn.

Các thai phụ được chỉ định mổ lấy thai khi việc theo dõi cuộc chuyển dạ phát hiện các yếu tố không thuận lợi cho mẹ và thai như suy thai cấp, mẹ mất máu cấp, sản giật… Hoặc vì lý do cấp cứu nào đó buộc phải lấy thai ra mà không đủ điều kiện đẻ đường âm đạo.

Mỗi kiểu phân loại các chỉ định mổ lấy thai đều có ưu điểm và nhược điểm riêng, không có căn cứ để phân loại một cách tuyệt đối. Theo mục đích, tính chất cấp cứu của chỉ định mổ lấy thai, nhiều tác giả đã chia các chỉ định mổ lấy thai thành hai nhóm lớn:

- Chỉ định mổ lấy thai chủ động: hay mổ lấy thai không cấp cứu, mổ lấy thai dự phòng đối với những thai phụ đã có những nguy cơ, khó khăn từ trước, phát hiện trong lúc mang thai. Trong trường hợp này có thể mổ trước chuyển dạ hoặc khi bắt đầu có chuyển dạ. Một số chỉ định như: Thai to tuyệt đối, mẹ bệnh tim, khung chậu hẹp, tiền sản giật nặng…

Chỉ định mổ lấy thai chủ động

- Chỉ định mổ lấy thai trong quá trình chuyển dạ: Mổ lấy thai cấp cứu:

+ Các nguyên nhân do tử cung gồm có: tử cung có sẹo mổ cũ, cổ tử cung không tiến triển, cơn co tử cung cường tính…

+ Các nguyên nhân do thai: Thai to, suy thai, ngôi mông thiếu, ngôi bất thường khác, song thai, ngôi đầu không lọt, …

+ Các nguyên nhân do phần phụ: rau tiền đạo, rau bong non, ối xanh bẩn, hết ối, sa dây rốn…

+ Nhóm do các yếu tố xã hội: con so cao tuổi, con quý hiếm…

Kỹ thuật mổ lấy thai

Tư thế người bệnh và kíp mổ:

Thông thường nhất là tư thế nằm ngang trên bàn, hai chân khép lại. Đôi khi để người bệnh ở tư thế đặc biệt hơn. Ví dụ nằm nghiêng trái nếu có suy thai hy vọng cải thiện được tuần hoàn rau thai. Trong trường hợp đầu thai nhi đã lọt sâu trong tiểu khung có thể cho bệnh nhân nằm dạng chân trong lúc mổ để trợ thủ viên thứ 2 đứng giữa 2 chân bệnh nhân và đẩy đầu thai nhi lên cao khi phẫu thuật viên tiến hành lấy đầu thai. Luôn luôn phải đặt ống thông bàng quang trong mọi trường hợp mổ lấy thai để bàng quang xẹp xuống, tránh tổn thương bàng quang. Phẫu thuật viên chính đứng bên trái thai phụ, dụng cụ viên đứng cùng bên và ở phía trái phẫu thuật viên, hai trợ thủ đứng bên đối diện. Tuy nhiên còn có cách bố trí khác nếu thật cần thiết phù hợp với tình huống ca bệnh và kíp mổ.

Đường rạch thành bụng: có 3 đường mổ hay áp dụng

- Đường trắng giữa dưới rốn: thường dài trung bình khoảng 10 – 15cm, đi từ gần rốn đến bờ trên khớp vệ, tùy theo từng trường hợp mà phẫu thuật viên rạch độ dài vừa đủ để thuận lợi cho việc lấy thai. Mổ lấy thai theo đường rạch thành bụng này tương đối thuận lợi, thao tác mổ nhanh, ít chảy máu, nguy cơ tụ máu thành bụng ít. Tuy nhiên đường rạch này có hai nhược điểm về thẩm mỹ và thành bụng dễ bị yếu, dễ bị sẹo lồi sau này.

- Đường rạch Pfannenstiel: đường rạch này nằm ngang trên khớp vệ và hai đầu đường rạch hơi cong lên phía trên. Đường rạch nằm cao hơn bờ trên khớp mu khoảng 2 cm, chiều dài đường rạch tùy theo từng trường hợp phẫu thuật viên sẽ quyết định để đảm bảo lấy thai dễ dàng, ít sang chấn cho thành bụng.

- Kỹ thuật mở bụng Joel-Cohen: gần giống với đường rạch Pfannenstiel, nhưng đường rạch da này cao hơn độ 2cm, rạch thẳng sang ngang chứ không cong lên hai bên. Chỉ rạch đứt da và lớp dưới da, còn lại các lớp cân cơ, phúc mạc được các phẫu thuật viên xé chứ không cắt đứt, do vậy mạch máu và thần kinh không bị tổn thương. Ưu điểm hơn hẳn là thời gian mở bụng rất nhanh, máu chảy ít. Nhược điểm là sẹo mổ nằm cao hơn so với đường rạch Pfannenstiel, phẫu trường nhiều khi hơi hẹp làm khó lấy đầu thai. Hiện nay kỹ thuật mở bụng bằng đường rạch này được dùng phổ biến nhất, đảm bảo thẩm mỹ và phẫu thuật nhanh, ít chảy máu.

Mở phúc mạc đoạn dưới tử cung và mở tử cung

Kỹ thuật mở tử cung lấy thai là vấn đề then chốt, trước đây thường hay mổ dọc thân tử cung lấy thai, nhưng hiện nay đã chuyển sang kỹ thuật mổ ngang đoạn dưới tử cung lấy thai. Trước hết là dùng dao hay kéo cong mở ngang phúc mạc đoạn dưới tử cung, dùng tăm bông đẩy phúc mạc ra khỏi đoạn dưới tử cung, sau đó đẩy bàng quang xuống thấp để khi rạch ngang đoạn dưới tử cung lấy thai không rạch vào bàng quang.

Mở tử cung ở ngang đoạn dưới, trên mép bàng quang khoảng 2cm hay ở giữa 2 mép phúc mạc. Mở ngang đoạn dưới tử cung có thể dùng dao hoặc kéo cong tùy theo từng phẫu thuật viên. Hầu hết dùng dao mở một lỗ nhỏ sau đó dùng kéo cắt hoặc dùng hai ngón tay xé sang hai bên. Khó khăn của thì này là trường hợp đoạn dưới thành lập chưa tốt, hẹp và dày, đặc biệt là trong ngôi vau, ngôi ngược, rau tiền đạo.

Lấy thai và lấy rau

Đây là bước quan trọng trong phẫu thuật lấy thai. Phẫu thuật viên sẽ dùng tay thuận lấy đầu thai nhi đối với ngôi đầu. Nếu ngôi ngược thì lấy chân hoặc lấy mông tuy theo kiểu ngôi thai, tư thế của thai trong tử cung. Đối với ngôi chếch, ngôi vai, ngôi ngang thì phẫu thuật viên phải tìm được chân thai nhi và lấy chân thai. Khi lấy thai nhi ra khỏi tử cung, phẫu thuật viên có thể dùng hai bàn tay ôm chung quanh lồng ngực thai và bóp nhẹ nhàng vài lần giúp tống hết dịch ở đường hô hấp ra ngoài giúp trẻ thở tốt hơn, đặc biệt trong các trường hợp mổ chủ động chưa có chuyển dạ.

Lấy thai và lấy rau

Lấy rau và kiểm soát tử cung: Sau khi lấy thai, phẫu thuật viên tiến hành lấy rau bằng cách cho tay vào buồng tử cung qua vết mổ hoặc ấn đáy tử cung cho rau tự bong ra, trường hợp rau khó bong thì tiến hành bóc rau nhân tạo. Thời điểm này phẫu thuật viên phải kiểm tra chảy máu ở chỗ rạch cơ tử cung, đặc biệt là hai góc vết rạch của tử cung, nếu chảy máu nhiều phải kẹp cầm máu trước khi lấy rau. Sau khi lấy hết rau thì dùng gạc sạch lau buồng tử cung sạch tránh sót rau trong buồng tử cung. Sau khi kiểm soát tử cung phẫu thuật viên phải đánh giá tử cung co tốt không, máu chảy nhiều không, nếu có phải dùng tăng co tử cung ngay và khâu cầm máu, thắt động mạch để hạn chế chảy máu nếu cần thiết.

Khâu phục hồi tử cung

Có 2 kỹ thuật khâu phục hồi cơ tử cung đó là khâu một lớp hay khâu hai lớp. Khâu một lớp là kỹ thuật hiện nay được dùng nhiều hơn, mũi khâu phải lấy hết chiều dày cơ tử cung. Với trường hợp cơ tử cung dày có thể khâu mũi vắt 2 lớp, lớp sau phủ kín lớp trước. Trong quá trình khâu cơ tử cung phải chừa lại lớp nội mạc tử cung để tránh lạc nội mạc tử cung trong cơ sau này và chú ý tránh tổn thương bàng quang. Sau khi khâu xong lớp cơ tử cung, trước khi khâu phủ phúc mạc phải kiểm tra kỹ xem có bị chảy máu từ vết khâu cơ tử cung không, đặc biệt là hai góc vết cắt tử cung.

Lau ổ bụng, kiểm tra hai phần phụ hai bên, kiểm tra tử cung. Nếu không có động tác này sẽ dễ bỏ qua các bệnh lý khác như u nang buồng trứng, u xơ tử cung, xót gạc trong ổ bụng. Tiến hành triệt sản nếu có chỉ định và bệnh nhân đồng ý.

Đóng bụng

Khâu đóng thành bụng theo bốn lớp: Lớp phúc mạc, lớp cân cơ, lớp cơ được khâu bằng chỉ tự tiêu và lớp da khâu bằng chỉ không tiêu hoặc chỉ tiêu. Nếu khâu chỉ không tiêu sẽ có chỉ định rút chỉ sau 5-7 ngày tùy diễn biến từng ca mổ.

Chăm sóc và điều trị sau mổ

- Sử dụng kháng sinh: Dùng kháng sinh dự phòng trong các trường hợp nguy cơ thấp. Hoặc tiêm kháng sinh tĩnh mạch ngày sau khi kẹp dây rốn.

- Các chăm sóc khác: Hướng dẫn bệnh nhân cho con bú mẹ càng sớm càng tốt. Thông bàng quang nên rút trước 6 giờ, không nên để quá 24 giờ sẽ làm tăng nguy cơ nhiễm khuẩn sau đẻ. Hướng dẫn chế độ ăn uống đảm bảo dinh dưỡng tốt cho sản phụ sau sinh.