Viêm não là bệnh lý nhiễm trùng thần kinh trung ương hay gặp, được định nghĩa là quá trình viêm của nhu mô não và có rối loạn chức năng thần kinh thể hiện trên các bằng chứng lâm sàng hay cận lâm sàng. Nguyên nhân phổ biến nhất gây viêm não là do virus ( ngoài ra vi khuẩn, ký sinh trùng, tự miễn, ung thư,…). Có rất nhiều loài virus có thể gây viêm não, gây bệnh ở tất cả các đối tượng với con đường lây truyền đa dạng. Triệu chứng lâm sàng cấp tính, đa dạng, có thể khởi đầu với các triệu chứng không đặc hiệu đến xuất hiện đột ngột các triệu chứng thần kinh. Chẩn đoán bệnh cần dựa vào các đặc điểm lâm sàng; sự biến đổi dịch não tủy; bất thường trên các xét nghiệm chẩn đoán hình ảnh; thăm dò và xét nghiệm chẩn đoán căn nguyên. Viêm não là bệnh cảnh nhiễm trùng nặng nề, điều trị rất khó khăn, đa số không có thuốc điều trị đặc hiệu, và để lại di chứng cao.

Việt Nam là quốc gia ghi nhận bệnh viêm não virus rải rác quanh năm, các căn nguyên hay gặp như Enterovirus, viêm não Nhật Bản, Viêm não do Herpes virus, sởi, thủy đậu,… Ngày nay, tiêm phòng một số vắc xin như vắc xin viêm não Nhật Bả. vắc xin sởi, vắc xin thủy đậu,… là biện pháp rất quan trọng trong phòng bệnh viêm não.

Viêm não là bệnh lý nhiễm trùng thần kinh trung ương hay gặp

Virus gây viêm não có thể gặp rất nhiều loài, gây viêm não nguyên phát hay thứ phát. Virus xâm nhập vào nhu mô não và gây tổn thương chủ yếu qua hai con đường: theo đường máu – phá vỡ hàng rào máu não và theo đường ngược sợi thần kinh. Các virus gây viêm não ở người có thể gặp là:

• Herpesviridae: HSV-1, HSV-2, vi rus thủy đậu (VZV) , cytomegalovirus (CMV), Epstein-Barr Virus (EBV), Virus herpes người (HHV-6),…
• Picornaviridae/ Các Enterovirus: enterovirus-71, coxsackievirus, virus bại liệt,…
• Các Flavivirus: virus viêm não Nhật Bản (JEV), virus Tây sông Nile, virus viêm não do ve truyền, virus Dengue,…
• Bunyavirus: virus La Crosse, virus Jamestown Canyon, virus Toscana
• Togavirus: virus chikungunya, virus viêm não ngựa…
• Paramyxovirus: virus sởi, virus quai bị, virus Nipah, virus Hendra,…
• Các loại khác: HIV, virus dại, Adenovirus, virus cúm và á cúm, Rotavirus, parvovirus B19, virus BK, virus JC, các cyclovirus, virus viêm màng não màng mạch tăng lympho bào (LCMV).

Trong các virus trên, virus có thể gây viêm não thứ phát sau khi nhiễm trùng tại cơ quan ban đầu là virus cúm, virus sởi, virus quai bị, virus Rubella, virus CMV, virus VZV,…

Biểu hiện lâm sàng của viêm não virus rất đa dạng. Bệnh thường biểu hiện cấp tính, triệu chứng ban đầu đôi khi không đặc hiệu đến sự xuất hiện đột ngột các triệu chứng thần kinh. Người bệnh có thể có biểu hiện toàn thân như sốt cao, sốt nóng, mệt mỏi nhiều, kèm theo triệu chứng của hội chứng màng não như đau đầu lan tỏa hoặc khu trú, nôn dễ dàng, táo bón ở người lớn hoặc tiêu chảy ở trẻ nhỏ, trường hợp có cả viêm màng não hội chứng màng não biểu hiện càng rõ rệt.

Các triệu chứng thần kinh xuất hiện ngày càng rõ rệt, bệnh nhân có co giật kiểu động kinh; dấu hiệu thần kinh khu trú như liệt nửa người hoặc liệt tứ chi, thất ngôn, thất điều, tổn thương dây thần kinh sọ; rối loạn nhận thức và tâm thần như vô cảm, thờ ơ, kích động, mất định hướng; rối loạn cảm giác; rối loạn thần kinh thực vật;….

Dấu hiệu thần kinh khu trú như liệt nửa người hoặc liệt tứ chi

Tùy theo các căn nguyên virus mà bệnh còn biểu hiện triệu chứng lâm sàng riêng biệt. Ở người bệnh bị viêm não Nhật Bản có thể ghi nhận tổn thương ngoại tháp, tăng trương lực cơ, co cứng cơ, giật cứng, … Bệnh nhân viêm não do virus HSV có thể thấy hình ảnh mụn nước quanh da, các hốc tự nhiên, niêm mạc miệng, sinh dục, người bệnh co giật và có biểu hiện dấu hiệu thần kinh khu trú rõ, tổn thương trên phim chụp sọ não thấy hay gặp tổn thương não vùng thái dương, hệ viền,… Viêm não do Enterovirus, bệnh nhân thường có rối loạn tiêu hóa, phát ban mụn nước ở tay chân miệng, hay bị giật mình, tổn thương não vùng đồi thị, thân não, gây rối loạn thần kinh thực vật nặng,… Viêm sưng đau tuyến mang tai gặp ở bệnh nhân quai bị. Mụn nước đa lứa tuổi rải rác thân mình ở bệnh nhân thủy đậu. Sợ nước, sợ gió, co thắt thanh quản,… gặp ở người bệnh dạị. Tiến triển liệt mềm sau đó viêm não chưa loại trừ viêm não do virus miền Tây sông Nile,…

• Tử vong: do virus quai bị, sởi, cúm khá ít,  70% viêm não do HSV nếu không điều trị, có điều trị tỉ lệ này giảm xuống khoảng 10%;  tỉ lệ này với JEV khoảng 60%; với virus HIV > 70%; virus dại tử vong 100%.
• Đột quỵ thiếu máu não cục bộ.
• Viêm mạch não do VZV: bệnh cảnh huyết khối, xuất huyết theo nhánh động mạch não.
• Động kinh
• Bệnh Von Economo: các triệu chứng ngoại tháp dai dẳng xuất hiện vài tháng sau viêm não, thường trong viêm não Nhật Bản.
• Rối loạn tâm thần, chậm phát triển tâm thần – trí tuệ - vận động – ngôn ngữ.

Mỗi loài virus có những phương thức lây truyền bệnh đa dạng. Một số con đường lây truyền bệnh như:

- Muỗi là vector truyền bệnh chính của nhóm Arbovirus như virus miền Tây sông Nile, virus viêm não St. Louis, virus viêm não Nhật Bản (JEV),….  Ổ chứa tự nhiên ở chim, thú gặm nhấm.

Muỗi là vector truyền bệnh chính của nhóm Arbovirus như virus miền Tây sông Nile

- Ve đốt đi kèm với viêm não do ve truyền, sốt do ve Colorado, Powassan, bệnh Lyme (Borrelia), sốt đốm Rocky Mountain và Ehrlichia. Ổ chứa cũng hay ở chim, động vật có vú nhỏ, gia súc.

- Bị động vật cắn/phơi nhiễm với chất thải, dịch tiết động vật: bệnh dại, bệnh do Brucella, Bartonella (mèo), sốt Q và herpes B (linh trưởng).

- Từ người sang người: HSV-1 (nước bọt), HSV-2 (tình dục, lúc sinh), VZV ( con đường chính là đường hô hấp và tiếp xúc), sởi ( đường lây bệnh chính là đường hô hấp), quai bị, rubella, EBV, HIV, cúm, dại,…

Bệnh viêm não có thể gặp ở mọi đối tượng, mọi khu vực trên thế giới. Tuy nhiên, bệnh đôi khi có tính chất mùa vụ theo đặc điểm của vector truyền bệnh và phân bố theo miền địa lý. Mọi lứa tuổi đều có thể mắc bệnh tuy nhiên trẻ nhỏ và người già hay gặp hơn. Bệnh nhân suy giảm miễn dịch, HIV, ghép tạng,… cũng tăng nguy cơ nhiễm một số virus như CMV, HSV, EBV,….từ đó tăng nguy cơ mắc bệnh viêm não.

Tại Việt Nam, đất nước có khí hậu nhiệt đới, tồn tại nhiều loài vector truyền bệnh, những người chưa được tiêm phòng một số vắc xin phòng bệnh như vắc xin viêm não Nhật Bản, vắc xin sởi – quai bị - Rubella, vắc xin cúm,… cũng tăng nguy cơ mắc bệnh. Do đó việc tiêm phòng là quan trọng.

- Trong các virus có thể gây viêm não, đã có vắc xin phòng bệnh đặc hiệu với một số loài virus như vắc xin virus viêm não Nhật Bản, vắc xin sởi, vắc xin cúm, vắc xin thủy đậu,…. Việc tiêm phòng những vắc xin này cho đối tượng trẻ nhỏ và nguy cơ cao là quan trọng, tạo miễn dịch cơ thể mục đích giảm nguy cơ mắc bệnh.

• Kiểm soát các ổ chứa tự nhiên, diệt trừ các vector gây bệnh như muỗi và bọ gậy,…

Kiểm soát các ổ chứa tự nhiên, diệt trừ các vector gây bệnh như muỗi và bọ gậy,…

• Vệ sinh cá nhân và vệ sinh môi trường tốt,…
• Tuyên truyền và giáo dục sức khỏe, nâng cao nhận thức,…
• Nhanh chóng khoanh vùng và tập trung nguồn lực khống chế dịch khi có dịch xảy ra và trong cộng đồng,…

Các xét nghiệm cận lâm sàng cần thực hiện

- Chọc dò dịch não tủy: cần làm ở tất cả các bệnh nhân trừ khi có chống chỉ định của việc chọc dịch tủy sống. Trong viêm não virus, dịch não tủy thường bị biến đổi nhẹ. Dịch não tủy thường trong, áp lực tăng nhẹ. Số lượng tế bào tăng nhẹ từ vài chục đến vài trăm tế bào, khoảng 10% trường hợp có trên 500 tế bào bạch cầu/mm³, tế bào chiếm ưu thế là tế bào lympho, mono, một số trường hợp tăng bạch cầu đa nhân trung tính trong khoảng 1-2 ngày đầu như viêm não do Enterovirus, HSV, CMV,… Viêm não do HSV có thể gặp số lượng ít hồng cầu trong dich não tủy ( 20% bệnh nhân số lượng hồng cầu > 500/mm³) trong giai đoạn sau do cơ chế gây bệnh hoại tử và xuất huyết nhu mô não. Chỉ số sinh hóa như glucose thường bình thường hoặc giảm nhẹ như trong viêm não HSV giai đoạn muộn; protein dịch não tủy tăng nhẹ, ít khi trên 1 g/L. Trong viêm não HSV có biến chứng xuất huyết, lượng protein có thể tăng cao hơn. Việc chọc dịch não tủy là quan trọng trong việc lấy bệnh phẩm làm xét nghiệm căn nguyên virus.

Chọc dò dịch não tủy

- Chụp CT scan/ Cộng hưởng từ sọ não. CT sọ não thường ít biến đổi trong giai đoạn đầu của bệnh, có thể giúp chẩn đoán phân biệt với tai biến mạch máu não,… Trong viêm não do HSV giai đoạn muộn quan sát thấy hình ảnh tổn thương giảm tỉ trọng và hiệu ứng khối đè đẩy ở thùy thái dương, thùy đảo và tăng tỉ trọng. Một số virus khác giai đoạn muộn gây phù não, xuất huyết, nhồi máu. Cộng hưởng từ sọ não có độ nhạy hơn CT trong giai đoạn đầu của bệnh. Trong viêm não do HSV, tổn thương gợi ý trên MRI là hình ảnh giảm tín hiệu thì T1 và tăng tín hiệu thì T2 ở thùy thái dương, thùy trán, đôi khi có hình ảnh xuất huyết kèm theo, tính chất thường không đối xứng, trường hợp nặng tổn thương cả thủy đảo và gốc hồi hải mã. Virus viêm não Nhật Bản hay gây tổn thương tăng tín hiệu trên T2 ở vùng đồi thị hoặc nhân nền, tiểu não, thân não,... Trên bệnh nhân viêm não miền Tây sông Nile trên MRI sọ não đã ghi nhận tổn thương tại hạch nền, thân não và tiểu não,… Viêm não do HIV gây teo chất trắng và tăng tín hiệu không đều trên T2. Viêm não do virus thủy đậu tăng tín hiệu lan tỏa cả chất trắng và chất xám,…

- Điện não đồ: thường bất thường trong viêm não cấp tính, tuy nhiên không đặc hiệu đặc biệt ở bệnh nhân đã dùng an thần trước đó. Hình ảnh sóng chậm cơ bản là chỉ điểm sớm và nhạy cho tổn thương não, có thể xuất hiện những sóng nhọn cục bộ, từ đó gợi ý vị trí tổn thương. Ví dụ trong viêm não do HSV, có thể thấy hình ảnh phức hợp sóng nhọn lặp lại trên thùy thái dương và phóng điện dạng động kinh có chu kỳ một bên.

- Sinh thiết não: là một trong những tiêu chuẩn chính trong chẩn đoán bệnh, tuy nhiên đây là phương pháp xâm lấn, khó thực hiện.

- Xét nghiệm tìm căn nguyên virus. Bệnh phẩm thường sử dụng nhất là dịch não tủy. Chẩn đoán căn nguyên một số virus như HSV, Virus thủy đậu, Virus Dengue, CMV, EBV, quai bị, Enterovirus có thể xét nghiệm PCR trong dịch não tủy. Phản ứng tìm kháng thể IgM trong dịch não tủy với một số virus như HSV, Dengue, virus viêm não Nhật Bản, Rubella,… Ngoài bệnh phẩm dịch não tủy, bằng chứng virus trong một số bệnh phẩm dịch cơ thể khác như dịch ngoáy họng ( virus bại liệt, cúm, quai bị, sởi,…), máu ( sởi, bại liệt, CMV, EBV,…), phân (enterovirus, bại liệt, sởi,…) cũng có giá trị trong việc hỗ trợ chẩn đoán.

- Các xét nghiệm khác: công thức máu ( thường biến đổi không đặc hiệu hoặc bình thường), một số marker viêm như CRP, procalcitonin đa số bình thường, biến đổi sinh hóa có thể gặp như rối loạn điện giải, chức năng gan, chức năng thận,…

Chẩn đoán viêm não virus

          Chẩn đoán viêm não virus thường khó khăn. Tiêu chuẩn chẩn đoán của Hiệp hội Viêm não Quốc tế 2013 như sau:

- Tiêu chuẩn chính:

• Bệnh nhân đến khám với trạng thái tinh thần thay đổi (giảm hoặc thay đổi mức độ tỉnh táo, lơ mơ hoặc thay đổi tính cách) kéo dài ≥24 giờ mà không xác định được nguyên nhân nào khác.
• Giải phẫu bệnh phù hợp với viêm não.
• Bằng chứng về mặt giải phẫu bệnh, vi sinh hoặc huyết thanh của tình trạng nhiễm trùng cấp tính với một vi sinh vật có liên quan mật thiết đến viêm não được xác nhận từ một mẫu bệnh phẩm thích hợp.
• Bằng chứng xét nghiệm của một tình trạng tự miễn có liên quan mật thiết với viêm não

- Tiêu chuẩn phụ gồm có:

• Người bệnh có sốt ≥38°C trên 72h khi xuất hiện triệu chứng đầu tiên.
• Co giật toàn thể hoặc cục bộ mà không có bằng chứng động kinh, co giật từ trước.
• Người bệnh có dấu hiệu thần kinh khu trú mới xuất hiện.
• Số lượng bạch cầu dịch não tủy ≥5/mm3
• Trên chẩn đoán hình ảnh thần kinh ghi nhận hình ảnh bất thường nhu mô não có gợi ý viêm não, bất thường này là mới khi so với các lần chụp trước hoặc có khởi phát cấp tính.
• Trên điện não đồ ghi nhận bất thường phù hợp với viêm não và không quy được cho nguyên nhân nào khác.

Chẩn đoán viêm não khi có tiêu chuẩn chính + 3 tiêu chuẩn phụ. Có khả năng viêm não khi có tiêu chuẩn chính + 2 tiêu chuẩn phụ.

          Cần chẩn đoán phân biệt viêm não virus với viêm não do các căn nguyên khác như vi khuẩn, nấm, lao, tự miễn, viêm màng não, tai biến mạch máu não, trạng thái động kinh, bệnh lý não chất trắng,…

Nguyên tắc điều trị: đảm bảo đường thở, hô hấp, tuần hoàn; điều trị thuốc kháng virus với một số virus; điều trị hỗ trợ và triệu chứng; cách ly người bệnh đối với căn nguyên virus lây truyền qua đường hô hấp.

Điều trị viêm não virus

- Liệu pháp kháng virus: Mọi bệnh nhân nghi ngờ viêm não virus nên được bắt đầu điều trị ngay bằng Acyclovir. Một số thuốc kháng virus đặc hiệu:

• HSV1 và HSV2: Acyclovir
• VZV: Acyclovir hoặc Ganciclovir.
• CMV: Ganciclovir, kết hợp Foscarnet.
• EBV: Aciclovir, Cidofovir.
• HHV-6: Acyclovir.
• Acyclovir:  đường tĩnh mạch, liều 10mg/kg/ lần x 3 lần/ngày. Thời gian thường dùng từ 10 – 21 ngày. Tác dụng trên HSV1 > HSV2 > VZV > CMV, EBV.
• Valaciclovir: tiền chất của Acyclovir, có thể có đường uống
• Ganciclovir: đường tĩnh mạch, liều dùng  5mg/kg mỗi 12h, dùng trong 14-21 ngày..
• Foscarnet: lựa chọn thứ 2 sau Ganciclovir, tổn thương thận nhiều hơn, rối loạn điện giải, ức chế tuỷ xương, rối loạn nhịp tim.

- Corticoid trong viêm não còn tranh cãi, không có khuyến cáo bắt buộc. Có thể sử dụng trong trường hợp người bệnh có tăng áp lực nội sọ nhiều, phù não nhiều, trong trường hợp viêm não do VZV,…

- Chống co giật: sử dụng diazepam, midazolam, gardenal,…

- Chống phù não, giảm áp lực nội sọ: bệnh nhân ở tư thế nằm đầu cao 30 độ, sử dụng manitol với liều 1g/kg, ngắt quãng mỗi 6h với liều dùng 0.25-0.5g/kg, corticoid, muối ưu trương;  an thần, giảm đau; chống co giật;  hạ sốt, thông khí nhân tạo khi có chỉ định,..

- Điều chỉnh đường máu, rối loạn điện giải