Hoại tử vô mạch (Osteonecrosis) là một tình trạng thoái hóa xương đặc trưng bởi hoại tử các thành phần tế bào của xương diễn ra thứ phát do việc cung cấp máu dưới sụn bị gián đoạn. Bệnh còn được gọi với các tên: hoại tử vô khuẩn, hoại tử xương do thiếu máu cục bộ. Hoại tử vô mạch thường xuất hiện ở các chỏm xương tại các khớp chịu trọng lượng. Trường hợp nặng có thể dẫn đến sự phá hủy xương dưới sụn gây xep chỏm, phá hủy toàn bộ khớp.

Hoại tử vô mạch (Osteonecrosis) là một tình trạng thoái hóa xương đặc trưng bởi hoại tử các thành phần tế bào của xương diễn ra thứ phát do việc cung cấp máu dưới sụn bị gián đoạn

Hoại tử vô mạch thường gặp nhất ở chỏm xương đùi, song cũng được tìm thấy ở chỏm xương cánh tay, khớp gối,… ít thấy ở các xương nhỏ, xương dẹt. Hoại tử vô mạch tương đối phổ biến. 10% tổn thương khớp háng ở Mỹ là do hoại tử vô mạch chỏm xương đùi gây ra. Nam giới có xu hướng bị ảnh hưởng nhiều hơn bởi hoại tử vô mạch

Sinh lý bệnh đặc trưng trong hoại tử vô mạch là thiếu máu cục bộ dẫn đến tổn thương xương. Các yếu tố gây tình trạng thiếu máu cục bộ trong hoại tử vô mạch đã được nghiên cứu bao gồm:

• Gián đoạn mạch máu

Xương, đặc biệt là chỏm xương được cung cấp dinh dưỡng bởi các mạch máu. Khi có yếu tố tác động như gãy xương, trật khớp, chấn thương mạch máu sau phẫu thuật sẽ gây đứt gãy tổn thương các mạch máu tương ứng. Ví dụ gãy trong cổ xương đùi có thể gây chấn thương trực tiếp cho các mạch cung cấp máu cho xương dưới sụn, hậu quả có khoảng 10-25% người bị hoại tử vô mạch sau gãy cổ xương đùi. Trật khớp háng cũng có thể làm gián đoạn nguồn cung cấp mạch máu cho chỏm xương đùi. Động mạch mũ đùi sâu có thể bị chấn thương trong quá trình trật khớp (đặc biệt là trật khớp háng sau).

• Tắc nội mạch

Sự gián đoạn dòng chảy của mạch máu đến chỏm xương đùi có thể xảy ra do tắc nghẽn nội mạch. Nhiều căn nguyên có thể gây ra tắc nghẽn này, cụ thể là tắc mạch do cục máu đông, tắc mạch do mỡ, tắc mạch khí.

Bệnh hồng cầu hình liềm gây ra bởi một đột biến di truyền trong chuỗi beta của hemoglobin, tạo ra một hemoglobin bất thường. Các tế bào hình liềm dễ dính vào nhau hơn và gây tắc nghẽn dòng máu, đặc biệt là ở những vùng dòng chảy thấp của mạch máu như động mạch mũ của chỏm xương đùi. Tỷ lệ hoại tử vô mạch ở bệnh nhân thiếu máu hồng cầu hình liềm dao động từ 11-37%. Bất thường về yếu tố đông máu cũng liên quan đến hoại tử vô mạch của chỏm xương đùi. Các khiếm khuyết di truyền dẫn đến giảm tiêu sợi huyết hoặc tăng đông máu có thể dẫn đến tăng hình thành huyết khối và làm suy giảm lưu lượng máu trong hệ tuần hoàn. Ngoài cục máu đông, các cục mỡ hoặc khí cũng có thể gây tắc nghẽn mạch máu. Tắc mạch khí thường gặp ở những thợ lặn hoặc công nhân làm ở hầm mỏ, khiến những đối tượng này có tỷ lệ mắc hoại tử vô mạch cao hơn.

Gãy trong cổ xương đùi có thể gây chấn thương trực tiếp cho các mạch cung cấp máu cho xương dưới sụn, hậu quả có khoảng 10-25% người bị hoại tử vô mạch sau gãy cổ xương đùi

• Nén nội mạch ngoại vi (nén mạch máu do áp lực từ bên ngoài mạch)

Khi có áp lực từ bên ngoài mạch máu tác động vào, dòng máu đi trong mạch có thể giảm dần, gây thiếu máu cục bộ. Đây là cơ chế thường gặp gây hoại tử vô mạch ở người sử dụng rượu và corticosteroid. Việc sử dụng rượu và corticoid đã được chứng minh làm tăng kích thước tế bào mỡ, các nguyên bào xương chứa nhiều mỡ cũng tăng kích thước làm tăng thể tích và áp lực khoang ngoài mạch máu.

Những người sử dụng corticoid với liều từ 10mg/ngày (đường uống) có nguy có tiến triển thành hoại tử vô mạch gấp 4,6 lần. 10-40% người nghiện rượu mắc hoại tử vô mạch chỏm xương đùi. Ước tính, nguy cơ hoại tử vô mạch ở người uống rượu 400ml/tuần là 9,8 lần, nguy cơ này tăng lên 17,9 ở người uống 1000ml/tuần.

• Tổn thương tế bào trực tiếp

Những người bệnh điều trị hóa trị, xạ trị, chấn thương nhiệt, dùng corticoid hoặc hút thuốc sẽ có nguy cơ tổn thương xương và mạch máu gây tình trạng hoại tử vô mạch.

• Các nguyên nhân khác

Tăng lipid máu, tăng acid uric máu, viêm tụy, bệnh bạch cầu hoặc ung thư hạch đều được coi là nguyên nhân tiềm ẩn gây hoại tử vô mạch chỏm xương đùi.

• Cơ chế bệnh sinh

Hoại tử vô mạch được đặc trưng bởi mô hình chết tế bào, tiêu hủy xương và tái tạo xương mới phức tapj. Trong giai đoạn đầu, biểu hiện thường gặp là hoại tử các tế bào xương, thoái hóa mỡ, phù tủy do tình trạng thiếu máu cục bộ. Hoại tử tế bào xương xảy ra sau khoảng 2-3 giờ thiếu oxy và có biểu hiện trên mô học sau 24-72 giờ. Để phản ứng lại quá trình này, các mạch máu xung quanh giãn ra, tăng tuần hoàn mao mạch (ở  các mạch máu không bị tổn thương), các tế bào đến và thực hiện quá trình sửa chữa (bao gồm tiêu các tế bào xương chết và thay thế nó bằng các tế bào mới). Xương sống mới hình thành phủ một lớp lên xương chết. Tại các bè xương dưới sụn, quá trình tiêu xương diễn ra mạnh mẽ hơn quá trình tạo xương, dẫn đến xương bị loại bỏ nhiều hơn, mất tính toàn vẹn cấu trúc bè xương, làm gãy xương dưới sụn. Quá trình sửa chữa gây ra tình trạng biến dạng xương, mất tính toàn vẹn cấu trúc và gãy xương dưới sụn, dẫn đến xẹp chỏm xương

1. Triệu chứng lâm sàng

Hoại tử vô mạch được chia thành hai nhóm chính, nhóm liên quan chấn thương và nhóm không liên quan chấn thương.

• Đau

Đau là nguyên nhân thường gặp nhất khiến người bệnh đi khám. Tuy nhiên, quá trình hoại tử vô mạch đã diễn ra từ lâu trước đó. Trong giai đoạn đầu người bệnh thường không có biểu hiện bất thường, hoặc có thể đau nhẹ thoáng qua và tự khôi phục. Đến giai đoạn sau, người bệnh bắt đầu xuất hiện đau rõ ràng. Tính chất đau khác biệt ở các bệnh nhân khác nhau. Ơ người hoại tử vô mạch không do chấn thương thường đau kiểu cơ học, đau tăng khi đi lại vận động, giảm khi nghỉ ngơi. Ở giai đoạn sau, người bệnh có thể đau tăng về đêm.

• Thay đổi dáng đi, hạn chế vận động

Với tổn thương chỏm xương đùi và đầu dưới xương đùi, người bệnh có thể thấy dáng đi khập khiễng, các vận động của khớp liên quan giảm.

• Triệu chứng toàn thân

Trong hoại tử vô mạch triệu chứng toàn thân hầu như không thay đổi do tình trạng hoại tử chỏm. Tình trạng toàn thân thay đổi chủ yếu do các bệnh lý đi kèm như: lạm dụng rượu, lạm dụng corticoid, bệnh hồng cầu hình liềm, bệnh ác tính, …

• Khám

Khám lâm sàng có thể không có bất thường tại hệ cơ xương khớp trong giai đoạn đầu. Sau đó, bác sĩ có thể thấy tình trạng hạn chế vận động thụ động các khớp, cứng khớp, đau khi vận động của bệnh nhân.

Khi thăm khám lâm sàng bác sĩ cần chú ý đến các tiền sử của người bệnh như: chấn thương, sử dụng rượu, các bệnh lý kèm theo…

2. Triệu chứng cận lâm sàng

1. Xét nghiệm

Xét nghiệm không có giá trị chẩn đoán xác định bệnh song có ý nghĩa trong chẩn đoán phân biệt, lựa chọn thuốc cho người bệnh.

Các xét nghiệm cần làm ở người bệnh theo dõi hoại tử vô mạch là: Tổng phân tích tế bào máu ngoại vi, chỉ số viêm, calci, vitamin D, phosphor, phosphatase kiềm, men gan, chức năng thận. Ngoài ra, tùy các bệnh lý cần chẩn đoán phân biệt có thể làm thêm acid uric, chỉ số thấp khớp RF, anti CCP…

2. Chẩn đoán hình ảnh

• Xquang

Xquang là chỉ định ban đầu, thường quy để đánh giá tình trạng xương cho những người bệnh chẩn đoán hoại tử vô mạch.

Xquang thường được chụp với hai tư thế thẳng và nghiêng, có thể chụp chếch. Với các vị trí tổn thương khác nhau, Xquang được phân loại theo các tiêu chí khác nhau. Ở giai đoạn đầu, hình ảnh Xquang có thể hoàn toàn bình thường do các tổn thương chưa đủ lớn. Sau đó, có thể thấy hình ảnh tiêu xương dưới sụn (dấu hiệu lưỡi liềm), xẹp chỏm xương, hẹp khe khớp.

• Cộng hưởng từ

Cộng hưởng từ là tiêu chuẩn vàng trong chẩn đoán hoại tử vô mạch. Ngoài chẩn đoán, cộng hưởng từ còn hỗ trợ chẩn đoán phân biệt, cũng như phân loại giai đoạn hoại tử, định hướng cho điều trị lâm sàng. Trong giai đoạn sớm, cộng hưởng từ phát hiện tổn thương mạch máu. Sau đó là tình trạng nhồi máu xương, tiêu xương, xẹp bề mặt sụn, hẹp khe khớp.

• Cắt lớp vi tính

Cắt lớp vi tính không phát hiện được tổn thương mạch máu và phần mềm trong hoại tử vô mạch, song có thể phát hiện được tổn thương xương sớm (thưa xương). Tuy nhiên, phương pháp này độ nhạy và độ đặc hiệu kém hơn cộng hưởng từ nên ít được sử dụng trong chẩn đoán và điều trị hoại tử vô mạch.

Hình ảnh trăng khuyết (tổn thương tiêu xương dưới sụn) trên chụp cộng hưởng từ, cắt lớp vi tính, Xquang thường quy

- Tránh rượu, thuốc lá

- Hạn chế sử dụng thuốc có chứa corticoid

- Hạn chế chấn thương

- Duy trì cân nặng ổn định.

-

Hạn chế rượu bia là một trong những biện pháp ngừa bệnh hiệu quả

Tiên lượng

Tiên lượng cho bệnh hoại tử vô mạch thường kém bất kể chiến lược xử trí ban đầu là gì. Tiến triển của bệnh bao gồm đau dai dẳng, suy nhược và phá hủy khớp không thể sửa chữa. Đặc biệt, hoại tử vô mạch chỏm xương đùi tiên lượng nặng hơn, với 81% bệnh nhân thất bại với điều trị bảo tồn, cần phải phẫu thuật tạo hình khớp. Một khi bệnh nhân phải đối mặt với sự khởi phát của hoại tử vô mạch, có khả năng cao là bệnh sẽ tiếp tục tiến triển và gây biến chứng.

Giải nén lõi và ghép xương có thể ngăn chặn sự tiến triển của bệnh hoại tử vô mạch ở chỏm xương đùi. Tuy nhiên, với tình trạng bệnh tiến triển nặng hoặc thất bại của các liệu pháp bảo tồn khớp, cần phải phẫu thuật tạo hình khớp háng toàn phần nhưng phẫu thuật này cũng có những nguy cơ biến chứng nhất định. Các biến chứng sau phẫu thuật thường gặp đối với bệnh hoại tử vô mạch bao gồm: nhiễm trùng vết mổ, tổn thương mạch máu thần kinh, cứng khớp.

Các bệnh đi kèm của bệnh nhân cũng ảnh hưởng đến tỷ lệ biến chứng sau mổ. Ví dụ, bệnh nhân mắc bệnh hồng cầu hình liềm được thay toàn bộ khớp do hoại tử vô mạch có thời gian nằm viện kéo dài hơn, tăng khả năng bị suy thận cấp, thuyên tắc phổi, huyết khối tĩnh mạch sâu, nhồi máu cơ tim và tỷ lệ tử vong nói chung cao hơn.

1. Lespasio MJ, Sodhi N, Mont MA. Osteonecrosis of the Hip: A Primer. Perm J. 2019;23
2. Brown TD, Baker KJ, Brand RA. Structural consequences of subchondral bone involvement in segmental osteonecrosis of the femoral head. J Orthop Res. 1992;10(1):79–87. doi: 10.1002/jor.1100100110.
3. Mücke T, Krestan CR, Mitchell DA, Kirschke JS, Wutzl A. Bisphosphonate and Medication-Related Osteonecrosis of the Jaw: A Review. Semin Musculoskelet Radiol. 2016 Jul;20(3):305-314.
4. Meixel AJ, Hauswald H, Delorme S, Jobke B. From radiation osteitis to osteoradionecrosis: incidence and MR morphology of radiation-induced sacral pathologies following pelvic radiotherapy. Eur Radiol. 2018 Aug;28(8):3550-3559.
5. Cohen-Rosenblum A, Cui Q. Osteonecrosis of the Femoral Head. Orthop Clin North Am. 2019 Apr;50(2):139-149.
6. Chiodo CP, Herbst SA. Osteonecrosis of the talus. Foot Ankle Clin. 2004 Dec;9(4):745-55, 

Tiêu chuẩn vàng chẩn đoán hoại tử vô mạch dựa vào hình ảnh cộng hưởng từ vị trí tổn thương. Các triệu chứng lâm sàng và tiền sử có giá trị gợi ý chẩn đoán.

Hình ảnh bệnh hoại tử vô mạch trên phim chụp

Chẩn đoán phân biệt
•    Hội chứng phù tủy xương (hay còn gọi là chứng loãng xương thoáng qua)
•    Bệnh Paget
•    Viêm bao hoạt dịch
•    Thoái hóa khớp
•    Hoại tử xương
•    Viêm xương tủy xương
•    Loãng xương
•    Viêm khớp dạng thấp
•    Nhiễm khuẩn khớp
•    Chấn thương phần mềm
•    Gãy xương dưới sụn

Điều trị nội khoa

Không dùng thuốc

• Tránh tì đè tại vùng tổn thương, hạn chế vận động mạnh, dùng nạng hỗ trợ nếu cần thiết
• Tập phục hồi chức năng.
• Điều trị bệnh lý nền ổn định, tránh rượu, thuốc lá

Dùng thuốc

• Chống viêm giảm đau không steroid: Điều trị triệu chứng đau của người bệnh. Thuốc không nên dùng kéo dài, chỉ dùng vừa đủ để người bệnh giảm các triệu chứng lâm sàng.
• Calci và vitamin D. Nên bổ sung đủ calci và vitamin D cho những người bị hoại tử vô mạch. Đây là nguyên liệu giúp cho quá trình tạo xương. Khi thiếu calci, vitamin D, quá trình tổn thương của hoại tử vô mạch có thể diễn ra nhanh hơn
• Thuốc chống hủy xương Biphosphonat. Thuốc có tác dụng giảm hoạt động của hủy cốt bào, giảm tổn thương xương.

Điều trị ngoại khoa

Trong hoại tử vô mạch, đặc biệt hoại tử vô mạch chỏm xương đùi, đa phần bệnh nhân sẽ đến giai đoạn cần can thiệp ngoại khoa. Điều trị ngoại khoa chủ yếu là chỉnh trục, thay khớp nhân tạo, giải nén khớp. Điều trị ngoại khoa giúp giải quyết triệt để hơn nội khoa. Chỉ định điều trị ngoại khoa phụ thuộc vào giai đoạn tổn thương (chính xác hơn khi đánh giá bằng cộng hưởng từ), biến chứng của bệnh, thể trạng bệnh nhân, điều kiện kinh tế.