- Bạch cầu kinh dòng lympho hay còn gọi là Lơ xê mi kinh dòng lympho là một bệnh lý xảy ra do tình trạng tăng sinh tế bàolympho một cách ác tính với đặc điểm tích lũy các tế bào lympho trưởng thành trong tủy xương, máu ngoại vi và hạch.

Dịch tễ:

- Chưa có nghiên cứu cụ thể về dịch tễ của bệnh bạc cầu kinh dòng lympho, nhưng người ta thấy bệnh gặp ở các nước châu Á ít hơn ở Châu Âu.

- Bệnh thường gặp ở người cao tuổi (trên 60 tuổi),người bệnh ở độ tuổi dưới 50 tuổi chỉ chiếm khoảng 15%.

Bệnh thường gặp ở người cao tuổi (trên 60 tuổi)

- Trẻ em hầu như không bao giờ bị bệnh lý này.

- Nam giới tỷ lệ mắc bệnh cao gấp đôi nữ giới.

- Hiện nay nguyên nhân gây bệnh bạch cầu kinh dòng lympho vẫn chưa được tìm rõ. Đây không phải bệnh lý truyển nhiễm cũng không phải bệnh lý di truyền.

- Một số yếu tố làm tăng nguy cơ mắc bệnh như:

+ Thường xuyên tiếp xúc với tia xạ, hóa chất độc hại, hóa chất nông nghiệp, chất độc màu da cam.

+ Nhiễm các virus viêm gan C, Epstein - Barr virus.

+ Tiếp xúc lâu ngày trong môi trường điện từ trường.

- Người bệnh thường diễn biến bệnh âm thầm, nhiều trường hợp tình cờ phát hiện bệnh khi thăm khám sức khỏe định kỳ.

- Theo nghiên cứu có đến 1/4 người bệnh không có biểu hiện gì tại thời điểm khám bệnh, mà thường được phát hiện qua xét nghiệm tổng phân tích tế bào máu ngoại vi khi có số lượng tế bào lympho tăng cao trong máu ngoại vi.

Bệnh thường được phát hiện qua xét nghiệm tổng phân tích tế bào máu ngoại

- Dấu hiệu lâm sàng chính và hay gặp nhất ở người bệnh là tình trạng xuất hiện hạch to đối xứng ở vùng cổ, nách, bẹn. Dấu hiệu này có ở khoảng 8/10 bệnh nhân. Hạch với tính chất ác tính như: hạch chắc, không đau khi ấn vào, đứng riêng rẽ.

- Người bệnh thường có thiếu máu tuy nhiên xuất hiện muộn và nặng dần với các dấu hiệu: hoa mắt, chóng mắt, mệt mỏi, ăn uống kém, tim đập nhanh, hồi hộp trống ngực, da xanh niêm mạc nhợt.

- Có thể có xuất huyết do giảm số lượng tiểu cầu với đặc điểm: xuất huyết nhiều vị trí gây: chảy máu cam, chảy máu chân răng, bầm tím ở da,..

- Có khoảng 1/2người bệnh có dấu hiệu lách to, lách to mức độ nhẹ đến vừa.

- Dấu hiệu gan to ít gặp hơn và thường chỉ gặp ở giai đoạn bệnh đã muộn, có những trường hợp còn gây suy giảm chức năng gan.

- Dâu hiệu thâm nhiễm ngoài hạch không thường gặp trong bệnh lý bạch cầu kinh dòng lympho.

- Do suy giảm Globulin miễn dịch, rối loạn chức miễn dịch, giảm bạch cầu hạt trung tính người bệnh có thể nhiễm vi khuẩn, nhiễm nấm hoặc vius. Trong đó nhiễm nâm và virus thường hay gặp hơn nhiễm khuẩn.

Nếu không được điều trị hoặc điều trị nhưng không có đáp ứng người bệnh có thể bị các biến chứng sau:

- Xuất hiện tự kháng thể gây tan máu, giảm tiểu cầu miễn dịch.

- Suy giảm miễn dịch gây nên tình trạng nhiễm trùng.

Thăm khám sức khỏe định kỳ để phát hiện sớm tình trạng bệnh.

Cận lâm sàng:

- Tổng phân tích tế bào máu ngoại vi

+ Thiếu máu với chỉ số huyết sắc tố giảm, tính chất hồng cầu  bình sắc, kích thước bình thường.

+ Trong bạch cầu kinh dòng lympho khi xét nghiệm tổng phân tích máu ngoại vi thấy đặc trưng bởi: Số lượng lympho trưởng thành tăng cao, trên  5 G/L, ngoài ra còn găp một số tế bào lympho kích thước lớn nhưng số lượng nhỏ hơn 55% tổng số tế bào lympho. Vì số lượng bạch cầu lympho tăng cao nên số lượng bạch cầu hạt sẽ giảm rất thấp.

+ Xét nghiệm số lượng tiểu cầu ở giai đoạn đầu có thể bình thường, ở giai đoạn sau thì giảm dần.

- Xét nghiệm dịch tủy xương làm tủy đồ:

 + Trên xét nghiệm tủy đồ thấy: Dòng tế bào lympho chiếm hơn 30% các tế bào có nhân trong tủy xương.

+ Tổ chức tủy sinh máu bị các tế bào lympho xâm lấn một phần hoặc toàn bộ.

Xét nghiệm dịch tủy xương làm tủy đồ

-  Xét nghiệm hạch

Trong hạch thì có các tế bào lympho nhỏ hình dáng giống như trong máu. Chúng phá hủy các tổ chức hạch. Khi sinh thiết thì  cũng  cho hình ảnh tương tự như u lympho tế bào nhỏ độ ác tính thấp.

 -  Xét nghiệm miễn dịch

+ Thông thường nghiệm pháp coombs thường âm tính, nghiệm pháp Coombs trực tiếp có thể  dương tình ở những bệnh nhân khí có biểu hiện của tan máu tự miễn dịch hoặc người bệnh đang có nguy cơ tan máu tự miễn;

+ Trong bạch cầu kinh dòng lympho, các tế bào cũng thường dương tính mạnh với CD23, CD5, CD19, và  dương tính yếu với CD79b,CD20, dương tính yếu với immunoglobulin bề mặt và chuỗi nhẹ kappa hoặc lambda. Các tế bào âm tính với CD10, CD103.

+ Nồng độ các globulin miễn dịch  có thể giame và suy giảm chức năng của tế bào T khi người bệnh ở giai đoạn bệnh tiến triển;

+ Khoảng 5% trong tổng số người bệnh khi xét nghiệm điện di protein huyết thanh bắt gặp hình ảnh globulin miễn dịch đơn dòng.

Chẩn đoán xác định:

- Người bệnh được chẩn đoán bệnh Bạch cầu kinh dòng lympho theo các tiêu chuẩn Viện ung thư Quốc gia Hoa Kỳ năm 2008.

Một ngươi được chẩn đoán bị bệnh bạch cầu kinh dòng lympho khi có đầy đủ cả hai tiêu chuẩn sau: Tổng phân tích tế bào máu ngoại vi có số lượng tế bào lympho B, kích thước nhỏ, trưởng thành lớn hơn 5 G/L, tỷ lệ  các tiền lymphocyte ≤ 55% tổng số tế bào lympho và xét nghiệm tế bào dòng chảy flow cytometry có bằng chứng tính chất đơn dòng của Lympho B đó là: dương tính mạnh với CD5, CD23, CD19, dương tính yếu với immunoglobulin bề mặt và kappa hoặc lambda, CD20, CD79b.

Chẩn đoán nguy cơ và giai đoạn

Chẩn đoán phân biệt

Cần phân biệt bệnh nhân bạch cầu kinh dòng lympho với các bệnh lý sau:

- Bệnh tăng đơn dòng lympho B: Tổng phân tích tế bào máu ngoại vi có tăng sinh lympho B nhưng số lượng nhỏ hơn dưới 5 G/L, người bệnh không thiếu máu, gan lách hạch không to, tiểu cầu không giảm.

- U lympho tế bào nhỏ: trên lâm sàng người bệnh có hạch lách to nhiều, xét nghiệm máu ngoại vi tổng số lượng tế bào lympho nhỏ hơn 5G/L. Chẩn đoán xác định u lympho tế bào nhỏ bằng sinh thiết hạch và hóa mô miễn dịch hạch.

- Bệnh bạch cầu tế bào tiền lympho B: Xét nghiệm máu  ngoại vi và tủy xương có tỷ lệ tế bào tiền lympho B lớn hơn 55% . Về hình thái tế bào: tế bào kích thước  lớn hơn, non hơn, có thể có hạt nhân;

- Lơ xê mi tế bào tóc: Xét nghiệm máu ngoại vi thấy có tế bào “tóc” ở khoảng 90% các trường hợp, bạch cầu mono thường giảm , xét nghiệm dấu ấn miễn dịch CD5 âm tính,

- U lympho tế bào lympho-plasmo: sinh thiết hạch thấy tế bào lympho - plasmo, xét nghiệm dấu ấn miễn dịch CD5 và CD23 âm tính,  máu ngoại vi số lương tế bào lympho có thể tăng hoặc bình thường.

Các bất thường di truyền tế bào trong bệnh bạch cầu kinh dòng lympho:

 - Khi xét nghiệm di truyển người bệnh có: del 13q; đột biến gen Rb, Mir-16-1, Mir-15a => được coi là nhóm có tiên lượng tốt.

- Ngược lại khi  xét nghiệm di truyền người bệnh có đột biến gen P53, ATM, mdm2, trisomy 12q, del 11q, del 17p, del 6q => được coi là nhóm tiên lượng xấu.

Điều trị đặc hiệu

Trường hợp người bệnh ở giai đoạn Binet A, B và Rai 0, I, II (giai đoạn bệnh sớm bệnh ổn định) thì có thể theo dõi các dấu hiệu lâm sàng và xét nghiệm 3 tháng một lần mà chưa cần phải điều trị ngay.

- Trường hợp người bệnh giai đoạn Binet A, B và Rai 0, I, II có dấu hiệu bệnh tiến triển; người bệnh ở giai đoạn Binet C và Rai III, IV thì được bác sĩ chỉ định điều trị hóa chất.

- Người bệnh được đánh giá bệnh có dấu hiệu tiến triển khi có các triệu chứng: Triệu chứng B (sốt kéo dài mà không tìm được nguyên nhân, ra mồ hôi đêm, sụt cân >10% trọng lượng cơ thể trong 6 tháng), người bệnh có giảm tiểu cầu và thiếu máu do xâm lấn tủy xương, gan lách hạch to, tan máu và giảm tiểu cầu miễn dịch đáp ứng kém với corticoid.

- Phác đồ được chỉ định cho người bệnh chức năng tim gan thận bình thường ,độ tuổi dưới 70 tuổi:

+ Fludarabine + Rituximab (FR):

Thuốc Fludarabine liều dung 25mg/ m2 da/ x 5 ngày (từ ngày thứ nhất đến ngày thứ 5).

Rituximab liều dùng 375mg/ m2 da (ngày 0).

+ Fludarabine + Cyclophosphamide + rituximab(FCR):

Fludarabine liều dùng 25mg/ m2 da/ ngày x 3 ngày (từ ngày thứ nhất đến ngày thứ ba).

Cyclophosphamide liều dùng 250mg/ m2 da/ ngày x 3 ngày (từ ngày thứ nhất đến ngày thứ ba).

Thuốc Rituximab  liều dùng 375mg/ m2 da (ngày 0).

+ Cần chú ý: với những phác đồ trên bác sĩ có thể  dựa vào đáp ứng của từng người bệnh và chỉ định cho bệnh nhân dùng tối đa đến 6 đợt, trong đó yêu cầu  khoảng cách giữa 2 đợt điều trị tối thiểu là 28 ngày.

- Phác đồ cho người bệnh trên 70 tuổi

+ Thuốc Fludarabine liều dùng 25mg/ngày + cyclophosphamide  liều dùng 250mg/ngày x 3 ngày.

+ Thuốc Chlorambucil 2 - 4mg dùng đường uống hàng ngày.

+ Thuốc Bendamustine liều dùng 70mg/ m2 da x 2 ngày.

Điều trị biến chứng

- Những trường hợp tan máu tự miễn và giảm tiểu cầu miễn dịch do xuất hiện tự kháng thể, dùng thuốc: 

+ Methylprednisolone: liều dung  2 - 4mg/ kg cân nặng/ ngày, có thể giảm dần liều và dừng khi bệnh nhân  không còn biểu hiện giảm tiểu cầu miễn dịch và tan máu.

+ Thuốc Rituximab dùng liều 375mg/ m2 da / tuần bằng truyền tĩnh mạch, dùng trong 4 tuần;

- Trường hợp điều trị nội khoa mà không có hiệu quả có thể cân nhắc cắt lách.

Điều trị nhiễm trùng do suy giảm miễn dịch

- Dùng kháng sinh, thuốc chống nấm, thuốc kháng virus;

- Có thể được điều trị dự phòng bằng truyền globulin miễn dịch.

Tiêu chuẩn để bác sĩ đánh giá người bệnh đáp ứng với điều trị

- Người bệnh được đánh giá là có đáp ứng hoàn toàn khi: Trên lâm sàng hạch to kích thước < 1,5 cm,gna lách không to, Không có triệu chứng B, xét nghiệm máu ngoại vi huyết sắc tố trên 110g/l,  Số lượng lymphoxit máu ngoại vi < 4 G/L, số lượng Bạch cầu trung tính > 1,5 G/L, Tiểu cầu > 100 G/L, xét nghiệm tủy có  số lượng tế bào tủy trong giới hạn bình thường, dòng lympho dưới 30% các tế bào có nhân trong tủy xương.

- Người bệnh được đánh giá là đáp ứng một phần khi: Trên lâm sàng có kích thước hạch giảm  đi  trên 1 nửa so với trước điều trị; kích thước gan lách giảm trên 1 nửa so với trước đó, xét nghiệm máu ngoại vi thì có Số lượng lymphoxit máu ngoại vi giảm > 50%, huyết sắc tố > 110g/l,  bạch cầu trung tính > 1,5 G/L; tiểu cầu lớn hơn 100 G/L . Xét nghiệm tủy xương Dòng lympho xâm lấn tủy xương giảm > 50% so với trước điều trị.